症例レポートの書き方～考察②～

　今回は、考察の具体例を示したいと思います。
　統合と解釈の時と同様、数名の学生のレポートをまとめているので、整合性が合わない部分があるかもしれませんがご了承ください。

本症例は、内包～放線冠のアテローム血栓性脳梗塞により、右片麻痺を呈した60代男性である。本症例は、一人で歩けることや外出ができることを望まれていたため、歩行能力向上を目的に評価・介入を行った。初期評価時の歩行の特徴として、①麻痺側立脚期に骨盤の外後方への偏位を認めること②麻痺側遊脚時にぶん廻しや骨盤挙上の代償動作を認めることが挙げられた。これらの歩行の特徴を示す要因は、①麻痺側腹斜筋群の筋緊張低下②麻痺側腰背筋群の筋緊張低下③麻痺側股関節外転筋群の筋緊張低下④麻痺側股関節伸展筋群の筋緊張低下⑤麻痺側足関節の随意性低下⑥麻痺側足趾の随意性低下であると考えた。

これらを改善する治療プログラムとして、片脚ブリッジや端座位での非麻痺側方向への側方リーチ動作、ステップ練習、坂道歩行、後方歩行、カーフレイズを計画した。

片脚ブリッジは大殿筋や中殿筋、腹斜筋群などが働く動作と言われており^1-3)、MMT3以上の筋活動が必要となる動作であると報告されている¹⁾²⁾。また、片脚ブリッジの腹斜筋群の活動と歩行時の腹斜筋群の活動は類似していることも報告されている³⁾⁴⁾。端座位での側方リーチ動作では、リーチした反対側の腹斜筋群と腰背筋群が活動することが報告されている⁵⁾。また、歩行の立脚初期～中期では、骨盤の安定のために内腹斜筋の活動が増大することが報告されており⁵⁾、立脚初期～中期を繰り返し練習できるようステップ動作練習を計画した。坂道歩行では，上りにおいて平地歩行と比較し腓腹筋やヒラメ筋、大腿二頭筋、中殿筋の活動が高まり、下りにおいて内側広筋と大腿直筋の活動が高まることが報告されている⁶⁾。後方歩行は中殿筋や大腿二頭筋、内側広筋、前脛骨筋が前方歩行と比較し有意に活動が高まることが報告されている⁷⁾。また、乙部や末吉は、脳卒中片麻痺患者に対して後方歩行練習を行った結果、歩行能力の向上が図れたことを報告している⁸⁾⁹⁾。カーフレイズは下腿三頭筋の活動を高める動作として一般的に知られている。以上のことから、上記に示した治療プログラムを計画した。また、日常的な歩行の安定性向上を図るため短下肢装具（Gait solution）と外側ウェッジの処方も行った。Gait solutionは、油圧制動付短下肢装具であり、片麻痺患者のHeel Rocker functionを補助することを目的とした装具である¹⁰⁾。この装具を利用することにより、Rocker functionの改善が期待できること¹¹⁾や踵接地直後の前脛骨筋の筋活動が正常歩行の筋活動に近づいたこと^10）が報告されている。外側ウェッジにおいては、装着により腓骨筋や中殿筋の活動を増加させることが報告されている¹²⁾。

最終評価時には、外側ウェッジは必要であったが、フリーハンドでの歩行が屋内・屋外共に自立した。最終評価時の歩行は初期評価時と比較し、①麻痺側立脚期における骨盤の外後方への偏位の改善②麻痺側立脚終期における股関節伸展や下腿の前傾（足関節背屈）の出現③麻痺側遊脚期におけるぶん廻しや骨盤拳上の代償動作の軽減が認められた。また、座位での側方リーチ動作において、麻痺側・非麻痺側共に立ち直りが認められるようになり、リーチ範囲も増大した。片脚立位動作においても、片脚立位時間の延長が図れ、片脚立位時の骨盤や体幹の動揺の軽減を認めた。さらに、つま先立ち動作では、非麻痺側と比較し麻痺側の活動は低下しているものの、足関節底屈が可能となり足関節の内反は軽減した。以上の結果より、初期評価時に仮説を立てた①麻痺側腹斜筋群の筋緊張低下②麻痺側腰背筋群の筋緊張低下③麻痺側股関節外転筋群の筋緊張低下④麻痺側股関節伸展筋群の筋緊張低下⑤麻痺側足関節の随意性低下が歩行能力の低下をきたした要因であったと考えられ、計画したプログラムによりこれらが改善したことで、歩行能力の改善が認められたと思われた。

脳卒中片麻痺患者の治療に対するシステマティックレビューにおいて、動作を反復して練習することが脳卒中患者に対する治療の重要なポイントとなることが報告されている¹³⁾。今回、短下肢装具（Gait solution）と外側ウェッジを処方することで日常生活場面でも問題点に対する介入が行えたことで機能改善につながったと思われた。機能改善に向けた治療プログラムを計画することと併せて、装具などを利用し安全かつ機能的に動作が行えるような環境設定を行うことが、脳卒中片麻痺患者の治療において重要であると思われた。

参考文献

1.   市橋則明・他：各種ブリッジ動作中の股関節周囲筋の筋活動量‐MMT3との比較‐．理学療法科学(13)：79-83，1998

2.   兵頭甲子太郎：片脚ブリッジ動作における筋電図学的検討‐負荷を課した側臥位での股関節外転運動と比較して‐．理学療法科学(24)：565-568，2009

3.   前沢智美・他：片脚ブリッジ時における拳上側・支持側の内腹斜筋・腹横筋の観察‐超音波画像診断装置を用いて‐．愛知県理学療法学会誌(27)：7-11，2015

4.   三津橋佳奈・他：正常歩行時の側腹筋群の動態‐超音波画像診断装置を用いて‐．第49回日本理学療法学術大会

5.   鈴木俊明・他：The center of the Body‐体幹機能の謎を探る‐．アイペック，2013

6.   加藤達雄・他：坂道歩行中の筋活動様式ならびにその定量分析．Walking Research(11)：201-206，2007

7.   本間秀文・他：後方歩行の筋活動に関する研究．理学療法科学(28)：323-328，2013

8.   乙部沙季子：後ろ歩きが歩行の安定性向上に与える影響．岩手理学療法学(4)：27-31，2012

9.   末吉恒一郎：歩行介入における後方ステップ動作の有効性について．第16回沖縄県理学療法学術大会

10.  大畑光司：脳卒中後片麻痺患者における運動機能回復と代償のメカニズム．理学療法京都(41)：57-61，2012

11.  伊藤克浩：脳卒中患者の治療用下肢装具はあり得るか　神経リハビリテーション・回復期リハ病棟従事者である理学療法士の立場から．日本義肢装具学会誌(28)：80-82，2012

12.  大畑光司・他：外側ウェッジが歩行に与える影響‐筋電図学的分析を中心に‐．理学療法学(31)：175-181，2004

13.  Veerbeek JM，et al.：What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis．PLoS One9：e87987，2014

 治療選択のエビデンスレベルが低いものなっている点は、今後修正が必要な点だと思いますが、症例のことをよく考えて介入を行ったことが表現されたレポートだと思います。

本日はここまで。