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症例レポートの書き方~統合と解釈②~

今回は、統合と解釈の具体例を示したいと思います。
 私が担当した学生の症例レポートを参考にまとめています。数名の学生のレポートをまとめているので、整合性が合わない部分があるかもしれませんが、参考程度にみてください。


 本症例は、右内包~放線冠のアテローム血栓性脳梗塞により右片麻痺を呈した60代男性である。放線冠は錐体路が下降するだけでなく、皮質網様体路も下降している1)。そのため、随意性の障害とあわせて、四肢近位筋や体幹筋をコントロールしている姿勢筋緊張の障害が生じる可能性が考えられた。本症例の運動機能はBr.stage上肢Ⅴ、手指Ⅴ、下肢Ⅴであり麻痺の程度は比較的軽度であったが、左股関節周囲や体幹筋の姿勢筋緊張の低下が認められた。移動能力はFAC(Functional Ambulation Categories)2であり、病棟内は、短距離は看護師の介助歩行で、長距離は車椅子介助にて移動していた。症例は、病前よりジョギングを行うなど活動的であり、ジョギングが難しくても一人で歩けることや外出ができることを望まれていた。そのため、ニードを屋外歩行自立に設定し、歩行を中心とした統合と解釈を行う。  歩行は①下肢の支持性②ステップ動作③バランス能力の要素からなる。症例は、麻痺側立脚期に骨盤の外後方への偏位を認め、外側への不安定さがみてとれた。また、麻痺側遊脚時には、ぶん廻しや骨盤の挙上の代償動作が認められた。そのため、ステップ動作やバランス能力の低下が歩行能力の低下に関与していると思われた。正常歩行において、立脚初期から中期における内腹斜筋の活動の増大が骨盤の安定に寄与すると言われている2)。また、座位バランス能力と歩行能力との間には相関があることが示されており、側方へのリーチ範囲が大きいものは、歩行能力が高いことが報告されている3)。座位の側方リーチ動作では、移動側の股関節外転筋群や反対側の腹斜筋群と腰背筋群が活動するといわれており2)4)、これらの活動が歩行にも関与する可能性が考えられた。さらに、効率的に遊脚を行うためには、腸腰筋や下腿三頭筋の腱の弾性作用が必要であるとされており5)6)、立脚終期に筋を求心位に保ちながら、股関節伸展および足関節背屈位に保つ事ができる姿勢筋緊張が必要と考えられる。  本症例の座位での側方リーチ動作において、麻痺側方向へのリーチ動作では、麻痺…

症例レポートの書き方~統合と解釈①~

症例レポートの書き方についてまとめたいと思います。
 症例レポートは、書く学生も指導するバイザーもしんどいものですよね。
 普段指導する際に、意識している点をまとめます。
 今回は統合と解釈について。
 統合と解釈は、評価した内容をまとめて、問題点の抽出を行うものです。これを行っている最中に、足りていない評価が見つかったり、評価結果がイマイチだったことに気づくこともあります(そんな時はすぐに再評価を行いましょう)。
 指導する際に、特に意識していることは、筋力やROM、麻痺の程度、感覚障害、高次脳機能障害等の機能障害と動作観察等で得られた活動や参加に関する問題を照合し、問題点の仮説をたてる作業です。(画像等から読み取れる疾患の障害像も大切です。)
統合と解釈のまとめ方の例を示します。
①疾患のまとめ

②評価の簡単なまとめ
③症例やご家族のディマンドのまとめ、ニード
(個人因子や環境因子を明らかにしながらまとめる)
④正常の姿勢や動作のまとめ (全課題と部分課題は明らかにしながらまとめる)
⑤症例の姿勢・動作観察結果のまとめ
⑥症例の姿勢・動作観察から得られた結果と正常との比較から予測される問題点と筋力やROM、麻痺の程度、感覚障害、高次脳機能障害等の機能障害の評価結果との比較・照合
⑦問題点を抽出
これらを基に記述すれば、そこそこまとめる事ができると思います。きれいな文章でなくてもよいので、(バイザーによっては文章を気にする人もおられますが…)自分の言葉で書いて行きましょう。
本日はここまで。
次回は具体例を示します。

自己紹介

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sketchbookです。

脳卒中リハビリのお勉強」というブログでは、リハビリテーションについて学んできたことについての内容を書いていました。

「あきしま書房」では、自身で作成した電子書籍や気になった書籍の紹介など、書籍や論文、文章について書いていきたいと考えています。


今後の動向にご期待ください。