リハビリテーション書籍の紹介：脳卒中片麻痺患者に対する理学療法 PartⅠ

12月 26, 2018

【書籍の紹介】脳卒中片麻痺患者に対する理学療法PartⅠ from murakami yusuke

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　今回は、考察の具体例を示したいと思います。　統合と解釈の時と同様、数名の学生のレポートをまとめているので、整合性が合わない部分があるかもしれませんがご了承ください。本症例は、内包～放線冠のアテローム血栓性脳梗塞により、右片麻痺を呈した 60 代男性である。本症例は、一人で歩けることや外出ができることを望まれていたため、歩行能力向上を目的に評価・介入を行った。初期評価時の歩行の特徴として、①麻痺側立脚期に骨盤の外後方への偏位を認めること②麻痺側遊脚時にぶん廻しや骨盤挙上の代償動作を認めることが挙げられた。これらの歩行の特徴を示す要因は、①麻痺側腹斜筋群の筋緊張低下②麻痺側腰背筋群の筋緊張低下③麻痺側股関節外転筋群の筋緊張低下④麻痺側股関節伸展筋群の筋緊張低下⑤麻痺側足関節の随意性低下⑥麻痺側足趾の随意性低下であると考えた。これらを改善する治療プログラムとして、片脚ブリッジや端座位での非麻痺側方向への側方リーチ動作、ステップ練習、坂道歩行、後方歩行、カーフレイズを計画した。片脚ブリッジは大殿筋や中殿筋、腹斜筋群などが働く動作と言われており 1-3) 、 MMT3 以上の筋活動が必要となる動作であると報告されている 1)2) 。また、片脚ブリッジの腹斜筋群の活動と歩行時の腹斜筋群の活動は類似していることも報告されている 3)4) 。端座位での側方リーチ動作では、リーチした反対側の腹斜筋群と腰背筋群が活動することが報告されている 5) 。また、歩行の立脚初期～中期では、骨盤の安定のために内腹斜筋の活動が増大することが報告されており 5) 、立脚初期～中期を繰り返し練習できるようステップ動作練習を計画した。坂道歩行では，上りにおいて平地歩行と比較し腓腹筋やヒラメ筋、大腿二頭筋、中殿筋の活動が高まり、下りにおいて内側広筋と大腿直筋の活動が高まることが報告されている 6) 。後方歩行は中殿筋や大腿二頭筋、内側広筋、前脛骨筋が前方歩行と比較し有意に活動が高まることが報告されている 7) 。また、乙部や末吉は、脳卒中片麻痺患者に対して後方歩行練習を行った結果、歩行能力の向上が図れたことを報告している 8)9) 。カーフレイズは下腿三頭筋の活動を高める動作として一般的に知られている。以上のことから、上記に示した治療プログラムを計画した。また、日常的な歩行

症例レポートの書き方～統合と解釈②～

8月 05, 2017

　今回は、統合と解釈の具体例を示したいと思います。　私が担当した学生の症例レポートを参考にまとめています。数名の学生のレポートをまとめているので、整合性が合わない部分があるかもしれませんが、参考程度にみてください。　本症例は、右内包～放線冠のアテローム血栓性脳梗塞により右片麻痺を呈した 60 代男性である。放線冠は錐体路が下降するだけでなく、皮質網様体路も下降している 1) 。そのため、随意性の障害とあわせて、四肢近位筋や体幹筋をコントロールしている姿勢筋緊張の障害が生じる可能性が考えられた。本症例の運動機能は Br.stage 上肢Ⅴ、手指Ⅴ、下肢Ⅴであり麻痺の程度は比較的軽度であったが、左股関節周囲や体幹筋の姿勢筋緊張の低下が認められた。移動能力は FAC （ Functional Ambulation Categories ） 2 であり、病棟内は、短距離は看護師の介助歩行で、長距離は車椅子介助にて移動していた。症例は、病前よりジョギングを行うなど活動的であり、ジョギングが難しくても一人で歩けることや外出ができることを望まれていた。そのため、ニードを屋外歩行自立に設定し、歩行を中心とした統合と解釈を行う。　歩行は①下肢の支持性②ステップ動作③バランス能力の要素からなる。症例は、麻痺側立脚期に骨盤の外後方への偏位を認め、外側への不安定さがみてとれた。また、麻痺側遊脚時には、ぶん廻しや骨盤の挙上の代償動作が認められた。そのため、ステップ動作やバランス能力の低下が歩行能力の低下に関与していると思われた。正常歩行において、立脚初期から中期における内腹斜筋の活動の増大が骨盤の安定に寄与すると言われている 2) 。また、座位バランス能力と歩行能力との間には相関があることが示されており、側方へのリーチ範囲が大きいものは、歩行能力が高いことが報告されている 3) 。座位の側方リーチ動作では、移動側の股関節外転筋群や反対側の腹斜筋群と腰背筋群が活動するといわれており 2)4) 、これらの活動が歩行にも関与する可能性が考えられた。さらに、効率的に遊脚を行うためには、腸腰筋や下腿三頭筋の腱の弾性作用が必要であるとされており 5)6) 、立脚終期に筋を求心位に保ちながら、股関節伸展および足関節背屈位に保つ事ができる姿勢筋緊張が必要と考えられる。　本症例の

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